家醫科醫師劉子弘-哈佛醫學教育的思想激盪

當初我剛進醫學教育研究所，在思考碩士論文要做什麼主題的時候，第一個進到我腦海的便是：醫學生在臨床上到底是進行自主學習的？ 想到一直以來，很多醫界前輩跟老師都鼓勵醫學生進了臨床，就要多學多看、自主學習。然而，自主學習講起來有夠抽象，不像是問題導向學習（Problem-based learning，PBL）那樣有步驟可循。那時的我認真搜尋了文獻，在醫學院的PBL如預期的有很多人做過研究，住院醫師近年來也有人注意到自主學習的重要，但竟然沒有一篇論文是在探究踏入臨床的醫學生，這個醫師最關鍵的養成階段，自主學習是怎樣發生的。 現在回想起來，自己真有點不自量力，一下子就決定要從教育理論著手，選擇質性研究這個我當時壓根兒不熟悉的方法，企圖建構醫學生在臨床自主學習的理論框架，同時進行台灣及美國兩國醫學生在臨床自主學習的比較研究。好在我的導師循循善誘，從研究設計、訪談調查、編碼分析到論文撰寫都給了很多幫忙跟支持，我才能順利畢業。論文委員會做最後的學位審核會議時，委員評論說我幾乎是做了兩份畢業論文的工，卻只拿一個碩士學位。 下方這篇論文，算是我碩士論文前半段的再精煉。 Liu, TH., Sullivan, A.M. A story half told: a qualitative study of medical students’ self-directed learning in the clinical setting.  BMC Med Educ   21,  494 (2021). https://doi.org/10.1186/s12909-021-02913-3 論文連結： https://link.springer.com/article/10.1186/s12909-021-02913-3 這是我參考既有的學習理論，結合哈佛醫學院學生的訪談研究，得出自主學習的三大支持面向跟六大進行步驟（細節可見下圖），前前後後花了我兩年多的時間孕育成形。記得最認真做研究的時候，我會一整個禮拜把自己關在住處，只為了分析文本。如果大家有興趣，歡迎細讀文章內容，相信會發現這些自主學習面向跟步驟的組成元素是如此豐富，也能了解身為臨床教師的我們做的一些事情，可能促進或抑制醫學生發展自主學習。 本圖摘自： https://link.springer.com/arti...

前陣子忙於抗疫任務，比較少時間耕耘網誌，但這段時間其實累積了一些產出。首先想跟大家分享8月27日到30日的AMEE 2021歐洲醫學教育年會，這是全世界最盛大的醫學教育會議。 台灣醫界這十年來在AMEE的參與度不斷提升，近幾屆實體參加人數一直名列前茅。即便受到疫情影響，會議改為虛擬方式進行。今年台灣線上參與的人數達151人，在全球排名第四。 AMEE這場盛會有多元的活動類型，包括專題研討會（symposium）、研究及博士論文發表（research papers and doctoral reports）、口頭報告（short communication）、工作坊 （workshop）、電子海報（ePoster）、AMEE花邊（AMEE fringe）等。根據你的興趣跟需求，你幾乎都可以找到合適的活動類型，以了解各國學者在該主題或領域努力的成果。 以大會直播近290篇的口頭報告來看，台灣有8篇口頭報告，其中台大3篇、北醫2篇、本院1篇(原被接受2篇，但其中1篇因同仁疫情任務吃緊改為預錄呈現)、林口長庚1篇、北榮1篇。以此指標來看，台北慈濟醫院在AMEE的曝光度已經與國內指標性醫學中心相當。 本院第一篇口頭報告是介紹我在台北慈院進行的虛擬實境教學，指在提升學員對病人自主權利法預立醫療決定的認識，能用於臨床醫護人員的繼續教育。本研究發現：虛擬實境教學不只能提升學員的知識跟態度，也對三個月後的臨床行為產生改變，是一個強而有力的教學工具。 這場口頭報告「Virtual Reality – A powerful tool」還被AMEE官方納為大會亮點之一。 我們這組學者的報告主題是繼續教育(CPD)，我很有幸遇到大學時代的老師：曾芬郁教授，她分享了她在台東對專科護理師的教育實踐。輪到我口頭報告的時候，已經接近凌晨兩點半。不瞞各位，我是在睡眼惺忪的情況下完成分享，但能跟各國同好做些實務討論還是讓人感到振奮。 本篇口頭報告英文摘要如下： 本院第二篇口頭報告是由一位護理督導跟我進行的服務學習質性研究，描述新進醫護人員透過本院特色的新人營活動，服務社經地位弱勢的民眾，來提昇其關懷病人的同理心，並有助於這些同仁接下來執業時實踐利他的精神。 本篇口頭報告英文摘要如下： 看完上面的紀實，會不會讓對醫學教育感興趣的你有些心動想參加AMEE呢？AMEE 2022將會在法國Lyon舉辦，希望明年...

當初會想寫這篇文章介紹我在北慈的嘗試，說明如何在跨領域團隊合作教學時善用「結構化引導問題」，便是希望在台灣能發揮與歐美典範教學對等的水準，也介紹IPEC Competency Self-Assessment Survey這套好用的自評問卷。 去年我們選了COVID-19的教案來做分享，在國內算是少見的使用呼吸器重症案例，沒想到刊出的此刻台灣已深陷本土疫情的風暴，現在真的需要同島一命、團結抗疫。 跨領域團隊合作照護不是什麼新的概念，但對於這樣一個相對抽象又難操作的能力，在教學上仍有很多可以精進的地方。 以結構化引導問題進行跨領域團隊合作照護教育：以COVID-19個案討論為例   Interprofessional Education through Structured Guiding Questions in Case Discussion of COVID-19  劉子弘(Tzu-Hung Liu)；程紹智(Shiou-Chi Cherng)；蘇文麟(Wen-Lin Su)；吳燿光(Yao-Kuang Wu)  台灣醫學；25卷3期 (2021/05/25)，P417-423 Abstract 近十年來，台灣的跨領域團隊合作照護（interprofessional practice, IPP）概念逐漸落實，各大醫學院校也持續深化跨領域團隊合作教育（interprofessional education, IPE）。在國際上，以個案為基礎進行架構化的討論已被視為IPE可行且有效的做法，能提升學員對跨領域團隊合作的認知與態度，但在台灣卻少見文獻報告如何實作。本文將透過一個COVID-19重症的IPE教學活動案例，闡述教學醫院如何在既有的教案撰寫內容、課程進行模式上做出調整，將引導問題融入IPE之中，並納入團隊資源管理的精神，營造師生共學的教學環境。同時，我們分析師生對此教學活動的認知、評價及學員的學習成效，作為未來IPE教學活動持續改進的參考。期望能透過將架構化引導問題融入IPE，增進學員對團隊合作的認識，進而提升未來的病人照護品質。 全文請至下方連結下載： https://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?DocID=10281916-202105-202105210004...

近十年來，隨著頭戴式顯示器的規格持續提升與相關應用商品化，有越來越多的人得以高解析度、高沈浸感的方式來體驗虛擬實境（Virtual reality）。虛擬實境被廣泛應用在遊戲、商務、醫療跟教育，醫學教育也受到這類科技轉化。在解剖學、影像判讀、外科手術或各類臨床技術上，都能看到虛擬實境的開發應用。虛擬實境可搭配視覺、聽覺及震動回饋等，讓學員有不同以往的學習經驗，對能以360度呈現的解剖構造及技術操作有更快速的認識。 2020年新冠肺炎疫情蔓延到全世界，在諸多國家一線臨床人力吃緊，很多教學活動不能如常舉行，且有防疫維持社交距離的考量。虛擬實境教學能讓學員可以彷彿身歷其境、重複地體驗學習，且不增加染疫風險，在醫學教育的重要性因此更為提升。在台灣疫情狀況未明、仍有新冠肺炎本土病例的時候，台北慈濟醫院（以下稱本院）便與外部廠商合作，在國內率先引進讓學員模擬穿脫防護衣、為疑似新冠肺炎病人採檢的虛擬實境教學，學員可以先熟悉流程、有比較高的自信心來執行相關技術，便是一個虛擬實境應用於臨床教學很好的範例。 不過，隨著虛擬實境教學在各大醫學院校逐漸普遍，無論是台灣或國際的臨床教師，都對虛擬實境這樣的科技應用在醫學教育時，過度偏重臨床技術的訓練卻缺少醫學人文的內涵，而有所反省。如果我們預期未來虛擬實境教學的比例會越來越高，甚至在疫情爆發時會取代更多臨床教學活動，在教案開發的方向上就需要有所調整，讓學員能夠從中學習到身為醫者該有的人文關懷與專業素養。早期我們就注意到虛擬實境教學有重技術、輕人文的現象，因此在教案題材的選取上便回歸到「以人為本、尊重生命」的精神。這一年來，在本院教學部及院內合作單位的支持下，我們以全人醫療為主題，陸續製作了三個虛擬實境教案。這三個教案主題分別是：強化病人自主權利法（簡稱病主法）認識的「預立醫療決定」、注重醫病溝通技巧養成的「溝通不要踩地雷」、展現全人關懷膚慰病家的「陪你走一段：遺體護理怎麼做」。以下我將逐一介紹這些教案內容有何特別之處。 「預立醫療決定」是國內首個訓練醫護人員病主法核心識能的虛擬實境教案。病主法上路才剛要滿兩年，簽訂預立醫療決定的病人逐漸增加，也陸續有病人進到執行拒絕醫療的階段。然而，第一線的醫護人員對病主法普遍認識不深，在重要的臨床決策點上恐有未能依照法律及病人意願執行之虞。學員反應傳統上講解法條的課程與臨床實務有一段距離，因此我們設計了近乎...

Ins and Outs of Entrustable Professional Activities: An International Online Course  2021 年 1 月線上課程課後心得 台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學科   劉子弘醫師 為提升臨床醫學教育之成效，以勝任能力為導向的醫學教育（Competence-Based Medical Education，CBME）成為近年來醫學教育改革的趨勢。自2005年荷蘭Utrecht大學醫學中心Olle ten Cate教授提出可信賴專業活動 （Entrustable Professional Activities，EPAs）後，世界上許多醫學教育機構群起效法，EPAs因此成為落實CBME的重要指標。Olle ten Cate教授及多位國際學者先前有在各國開設EPAs課程（名為Ins and Outs of EPAs），廣受好評。去年受新冠肺炎疫情影響，各類實體課程無法進行，紛紛改成線上授課的模式。今年1月教授等人首次嘗試以線上進行課程，開放給20位台灣跟新加坡學者參加，國內各大醫院前輩同好踴躍報名，所幸我有申請到其中一位。 目前我在台北慈院與 EPAs 相關的業務包括： (1) 推動西醫 PGY 的醫策會 EPAs 計畫，並發展出檢定題項設計的分析法，在 2020 年亞太醫學教育年會獲得口頭報告獎； (2) 協助本院護理部、檢驗科等單位發展 EPAs ，其中檢驗科實際應用 EPAs 投入訓練計畫的成果獲 2021 年世界醫檢科學學術大會接受發表； (3) 開發國內首個以 EPAs 為導向的臨床能力評估 App ，應用在本院醫護職類的 EPAs 評核，成果分享在台灣醫學教育學會電子報，並於 2021 年起透過法人擴散至花蓮及台中慈院多個職類使用； (4) 在 2020 年 11 月以 EPAs 為主題，在台北慈院舉辦醫學教育線上國際研討會。在這樣的基礎上，我對本次線上課程充滿期待，期望能對 EPAs 有更深刻而全面的認識，有利於往後業務的精進跟推動。 本次線上課程共分為八個模組，主題分別為：(1)CBME與EPAs整體性介紹；(2)EPAs進階觀念與理解；(3)辨識與描述EPAs，並檢定其效度；(4)利用EPAs來發展課程；(5)以信賴授權決策作為評量方式；(6)以團隊方式如臨床能力委...

臨床工作環境的數位評量：台北慈濟醫院臨床能力評估app 台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學科  劉子弘醫師 多年以來，以工作場所為基礎的評估（workplace-based assessment）通常是以紙本表單進行，用於臨床技能、溝通技能、團隊工作紀錄、跨領域團隊合作教學、專業素養等的評量。對應George Miller所提出的能力金字塔，這類評估反映了學員實作（does）的能力，通常是應用已經過信效度分析、被廣泛使用的評估工具，諸如大家熟悉的迷你臨床演練評量（Mini-CEX）、操作型技能直接觀察評量（DOPS）、以及近年來全世界蔚為潮流的以能力為基礎的醫學教育（competency-based medical education）下發展的可信賴專業活動（entrustable professional activities，EPA）。對學生來說，評估採用紙本表單的問題在於可能遺失、僅部分完成或損壞；對教師來說，他們需要去確認表單是否已繳交或遺失、收集表單及追蹤繳交的進度，這也常常造成行政工作上的麻煩。 臨床工作的環境是高度動態的，而且存在許多的伺機學習（opportunistic learning）。這些學習機會常常沒有被善用，就算有，也不容易被做成書面紀錄。請試想以下的狀況：一個臨床學員在臨床工作環境發現了一個學習的機會，並且找到一位能夠幫他進行能力評估的評估者教師。這個時候，學員告訴教師可以利用手上的手機軟體（mobile app），即時選取適合的表單，就能對學員進行評估。完成評估前，教師可以給予學員該項被評核的臨床任務的回饋，並跟學員確認有掌握到可以精進的重點，再送出評估結果。這個評估的結果在完成後會立即上傳到雲端，在後台存檔以備後續查詢，並同時回饋到學員的手機軟體上，讓學員可以馬上查詢。這樣學員就有機會在往後的臨床訓練中，及早知道自己不足的地方，來尋求更多對應的學習機會，並且請教師對他進行下次的評估。這樣的手機軟體可以提升臨床評估者進行以工作場所為基礎的評估的機會，在目前的資訊技術上是完全可行的，並且是可靠且安全的。 基於上述的考量，台北慈濟醫院教學部針對以工作場所為基礎的評估，尤其是EPA評估的部分，開發了「臨床能力評估」這樣一款手機軟體，包括iOS跟Android系統的套件。這個軟體有幾項好處：讓評估無紙化、可以記錄完成評估的次數、讓學員看到評估...