淺談工時規範對住院醫師學習的影響

淺談工時規範對住院醫師學習的影響

文 / 劉子弘醫師

台灣私立醫院的住院醫師將於本年度9月納入勞基法，在勞動權上獲得進一步的保障，除了病人安全是否受到影響，更多人關心的是：住院醫師的學習是否受到限制？在回答這個問題之前，我們先檢視一下歐美等國的工時規範：北歐國家的醫師工時可以低到每週40小時以下，且不影響醫療工作跟住院醫師的教育訓練；英國則是規範每週工時48小時；美、加、澳洲等國則是設定每週工時80小時。[1]因此，我們可以知道，工時規範跟國家對勞動權的追求、醫療體系人力的規劃很有關聯。各國尚沒有放諸四海皆準的、既安全又合理的醫師工時規範。台灣想要追隨美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的腳步，將住院醫師工時設定在每四週不超過320小時、值班不超過28(每班25，可延長3)小時、輪班不超過16(每班13，可延長3)小時，在某些國家的標準來看，我們的醫師工時新制仍然是超時工作、有安全疑慮的狀態。同時，我們無法因為北歐國家醫師工時較短，就推論其醫學教育的水準不如台灣。由此可知，工時規範是一個折衷的產物，與勞動權益、病人安全、教育訓練有所關聯，但絕對不是單一的指標。

以往我們看待工時對醫學教育的影響有著許多假設，但這些假設不盡然正確。試想您在醫院病房，看到了兩位年輕的住院醫師，一位總是準時下班、一位常常晚了幾個小時才離開護理站，你會怎麼評價呢？有人可能質疑準時下班的那位是不是沒有很在意病人，時間到了就想閃人。對於延遲下班的醫師，反而覺得他很用心。因為明明可以走了，他卻還要留下來持續照顧病人。換個角度想，能夠準時下班的醫師也許做事很有效率，班內就把病人照護得很妥當，時間管理做得好，同時懂得照顧自己。若是常常延遲下班，可能反映了該位醫師還不太能勝任臨床工作或是容易分心，長期下來可能讓自己職業倦怠、燈枯油竭。以上所描述的，正是在醫師工時規範的浪潮下，我們會經驗到的典範轉移(paradigm shift)。我們以往描述醫師專業素養，個人若能早到晚退、勇於承擔負責，會獲得正面的評價；現在，新的專業素養隨著工時規範演進，重視團隊合作、共同承擔責任變成新的正面寫照。[2]

如果兩種典範(paradigm)可以並存，甚至無痛轉移，那是大家最樂見的事。但實際上，工時議題不僅是新舊典範的分歧，還牽涉到院所內的工作分配，以及我們對「工作即是學習」的慣性認知。主治醫師負有指導住院醫師的責任，但同時也負有照顧病人的責任。當住院醫師的工時因規定而減少，醫院營運上就需要更多能分擔住院醫師工作的人力。主治醫師的工作負擔可能變大[3]，醫院也需要額外招募專科護理師。[4]因為工時減少，主治醫師會直觀上覺得住院醫師能參與的學習活動減少，甚至專科學會也會擔心住院醫師無法在原本的訓練模式下達成目標，要考慮增加訓練年限。然而，「工作即是學習」的說法不完全正確。對住院醫師有教學意義的工作時數，大概可以分為「高教育價值的病人照護」跟「非病人照護的教學活動」，其餘如值班待命、處理行政事務並不能真正算是教學活動。[5]至於不同工時規範下的教學成效，也需要更明確的量化指標才能比較。我們可以用住院醫師在訓練過程中的測驗分數、參與教學活動的時數、對學習的滿意度等項目來評估。

接下來，我們將以實證的角度，檢視現有關於工時與學習的重要文獻，釐清醫師工時到底造成哪些學習上的影響、又有哪些觀點純屬迷思。ACGME在2003年執行工時規範、2011年加強限制值班時數後，有更多研究針對不同的輪值班時數，住院醫師在學習上的成效做比較。有學者回顧在1987至2013年這段期間發表的關於工時限制的高品質論文，發現六篇研究中有五篇指出住院醫師在延長工時（如30小時）後認知功能下降，在工時限制後（如16小時）認知功能因此改善。[6]傳統上，我們會鼓勵住院醫師在冗長的值班後，隔天繼續參加晨會等教學活動，期待他們有學習機會，但實務上應該考慮認知功能下降後，真正的學習成效可能大打折扣。若真以教學活動出席次數來考量，多篇研究存有分歧，並不能得出較為一致的結論。[6,7]至於外科住院醫師在開刀數量上，有研究指出工時限制後一開始會下降，但接下來幾年開刀量反而增加；也有研究得到開刀數量與工時限制沒有相關。若以住院醫師知識作為教育成效的指標，兩篇高品質研究發現在不同工時下住院醫師的標準化測驗成績並沒有差異。[6]

隨著美國醫界對醫師工時的嚴格限制存有質疑，要求彈性工時及更高等級證據的呼聲越高，ACGME因此提出彈性工時的條款，讓第一年住院醫師可值班超過16小時、第二年以上的住院醫師可超過28小時，並接續有全國性、隨機分派設計的First Trial跟iCOMPARE Trial。此兩個試驗分別針對外科跟內科住院醫師，檢視他們在標準工時跟彈性工時下的臨床表現跟學習狀況。彈性工時的假設是住院醫師可以有更多時間照護病人跟獲得學習機會，然而First Trial 結果顯示，標準工時跟彈性工時下的外科住院醫師對其受到的教學品質滿意度上沒有差異。[8]不過，First Trial發現彈性工時對外科住院醫師在提供連續性照護上有些好處，包括比較不會刀開到一半就要下台、處理病人問題到一半就得交班。iCOMPARE Trial 則是發現：標準工時跟彈性工時下的內科住院醫師參與教學活動的時間並沒有差異。這代表無論是哪一種工時制度，科部都能夠調整教學活動讓住院醫師參加到。[9]在知識測驗成績方面，彈性工時下的住院醫師表現在統計上不劣於標準工時的住院醫師。跟First Trial 一樣，iCOMPARE Trial 中的住院醫師對彈性工時的滿意度較低，主因是彈性工時影響到他們的整體生活品質。[8,9]然而，臨床教師卻對彈性工時較滿意，他們表示有更多機會做床邊教學或給住院醫師即時回饋。[9]

在這波工時規範的改革下，除了冰冷的工時數字外，醫學教育工作者應該思考如何提昇住院醫師受到的教育訓練品質。首先，我們需要考量醫療院所特性，包括病人需求跟住院醫師教學活動屬性，靈活採納輪班或值班的概念，設計出好的排班制度。以McGill大學醫院的經驗為例，他們以需求出發，將傳統值一整夜的制度調整成有人專責夜間輪班(晚上8點到早上8點)，在原有白班(早上8點到下午5點)的框架下，規劃了小夜班(下午5點到晚上8點)的人力以接替夜間輪班，並且固定徵詢住院醫師的意見微調排班制度，如此不僅符合工時規範，也提升了住院醫師的學習及工作熱忱。[10]在此要提醒的是：依照各單位的需求，我們在排班上可以保留彈性，甚至使用兩種以上的排班模式來組合，不用侷限於單一模式。

另外一項我們要面對的課題是要確保住院醫師學習到持續性照護的價值，並予以實踐。在這類文獻裡時常被討論到，並且有機會做出改善的便是交班。很多時候，住院醫師缺乏交班的訓練，他們有可能花了較長的時間，卻沒有達到交班照護重點的目的，也可能影響到工時規範的遵從性。這部分是可以被訓練的，以I-PASS研究為例，住院醫師透過有系統地學習如何交班，不僅明顯降低醫療錯誤、增進團隊溝通，住院醫師給每位病人交班的時間也沒有增加，故沒有延長工時的疑慮。[11]回到一開始提到的在工時規範下的專業素養，我們也需要觀察住院醫師準時下班或延遲下班，背後的考量是什麼？有研究指出，約8成的外科住院醫師認為超時工作是專業的表現，他們不想要把病人的問題丟給值班人員、或者讓別人覺得自己沒有能力處理病人 。[12]臨床教師在這部分很需要拿捏份際，除了遵守工時規範，我們也需要讓住院醫師能夠自主判斷工作狀況，適度展現對病人的責任心。

綜合以上結果，我們尚無法做出工時規範給醫學教育帶來什麼好處的結論，但也無需擔心工時限制會對住院醫師學習有明顯的負面影響。台灣跟美國醫療體系與教育訓練型態不同，需要更進一步的工時研究。此外，不同專科的住院醫師意味者擁有不同的學習與工作型態，一體性的工時規定不一定能符合所有人的期待。因此，在工時規範下有些彈性空間，是我們可以考慮的作法，尤其對外科系的住院醫師，還可能帶來一些好處。在台灣新版住院醫師工時規範的框架下，讓住院醫師自主選擇是否需要延長工時，經過一段時間後搜集各科自主加班的比例、實際工時等數據，並依此決定要維持現有標準或對部分科別微調工時限制，在政策面上可能會帶來更好的效益。 

參考文獻：

1. Temple J. Resident duty hours around the globe: where are we now?. BMC Med Educ. 2014;14(1):S8.
2. Ginsburg S. Duty hours as viewed through a professionalism lens. BMC Med Educ. 2014;14(1):S15.
3. Jamal MH, Rousseau MC, Hanna WC, Doi SA, Meterissian S, Snell L. Effect of the ACGME duty hours restrictions on surgical residents and faculty: a systematic review. Acad Med. 2011;86(1):34-42.
4. Johal J, Dodd A. Physician extenders on surgical services: a systematic review. Canadian Journal of Surgery. 2017;60(3):172.
5. Schwartz A, Pappas C, Bashook PG, et al. Conceptual frameworks in the study of duty hours changes in graduate medical education: A review. Acad Med. 2011;86(1):18-29.
6. Lin H, Lin E, Auditore S, Fanning J. A narrative review of high-quality literature on the effects of resident duty hours reforms. Acad Med, 2016;91(1):140-150.
7. Bolster L, Rourke L. The effect of restricting residents' duty hours on patient safety, resident well-being, and resident education: an updated systematic review. J Grad Med Educ. 2015;7(3):349-363.
8. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, et al. National cluster-randomized trial of duty-hour flexibility in surgical training. N Engl J Med. 2016;374(8):713-727.
9. Desai SV, Asch DA, Bellini LM, et al. Education outcomes in a duty-hour flexibility trial in internal medicine. N Engl J Med. 2018;378(16):1494-1508.
10. Sun NZ, Maniatis T. Scheduling in the context of resident duty hour reform. BMC Med Educ. 2014;14(1):S18.
11. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, et al. (2014). Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 2014;371(19):1803-1812.
12. Coverdill JE, Alseidi A, Borgstrom DC, et al. Professionalism in the twilight zone: A multicenter, mixed-methods study of shift transition dynamics in surgical residencies. Acad Med. 2016;91(11):S31-S36.