個人化學習計畫在臨床訓練的應用
個人化學習計畫在臨床訓練的應用
文/台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學部 劉子弘醫師
在醫學生及住院醫師的臨床學習上，自主學習始終是重要的一環。然而，目前對自主學習有直接幫助的作法相對有限，其效果也需要被檢證。
其中一項可促進自主學習的作法便是個人化學習計畫（Individualized learning plans, ILPs）。[1,2]各位讀者可能對個人化學習計畫相對陌生，以下先讓我來介紹一下這個計畫內容的核心組成。根據歐洲醫學教育學會（Association of Medical Education in Europe, AMEE）的指引[1]，個人化學習計畫能協助學員辨識以下六個項目：
文/台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學部 劉子弘醫師
在醫學生及住院醫師的臨床學習上，自主學習始終是重要的一環。然而，目前對自主學習有直接幫助的作法相對有限，其效果也需要被檢證。
其中一項可促進自主學習的作法便是個人化學習計畫（Individualized learning plans, ILPs）。[1,2]各位讀者可能對個人化學習計畫相對陌生，以下先讓我來介紹一下這個計畫內容的核心組成。根據歐洲醫學教育學會（Association of Medical Education in Europe, AMEE）的指引[1]，個人化學習計畫能協助學員辨識以下六個項目：
（1）
你需要學什麼？
（2）
為什麼你需要學它？
（3）
你要如何學習它？
（4） 當你學會它的時候，你要怎麼知道你會了？
（5） 你要在怎樣的時間框架內學會它？
（6） 你要如何連結過去跟未來的學習？
你可能會問：學員自己有能力設計一個完善的學習計畫嗎？答案通常是無法，所以學員會需要有一個好的指導者。如果學員是在學的醫學生，視其想要發展的能力，這位指導者可以是基礎學科的老師或是臨床導師。如果學員是接受訓練的住院醫師，那這位指導者可以是訓練計畫主持人（Program director）。這個指導者的角色相當重要，通常我們建議學員能夠跟指導者一對一面談，才能深入討論個人化學習計畫要如何設定跟達成。AMEE指引也對指導者的功能做了重點提醒[1]：
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指導者是來從旁協助學員的，而非照個人想法來要求學員執行學習計畫。
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學員有權利要求指導者給予他適度的支持。
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傾聽技巧、同理心、不帶批判的態度、節制告訴學員該怎麼做、能夠看見學員可能有的選項是什麼、能夠針對學員作為給出建設性的回饋，都是指導者需要具備的技能。
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指導者要將學員能夠改進實作的地方當作優點，而不是將其視為缺點。
個人化學習計畫沒有世界統一的格式，會隨著各訓練機構的歷史脈絡跟使用目的有所不同。不過確定的是，要能妥善執行這類計畫，好的記錄是非常重要的。歐美近年已開始有個人化學習計畫在醫學教育上的應用研究，對象可以是醫學生或住院醫師，而這兩個族群都認為個人化學習計畫是一個好的學習工具，對學員自主學習的能力也有所提升。[2-4]目前台灣於醫學教育領域尚未有個人化學習計畫的文獻發表，台北慈濟醫院教學部率全國之先，將此類計畫應用在不分科住院醫師（Post Graduate Year, PGY）的訓練上，並且設計出個人化學習計畫表格（如圖一）。呼應前述AMEE指引的項目，表格欄位涵括了學習目標、學習動機、學習策略與資源、可能遭遇的困難、評估內容與指標、預計時程、教師回饋內容。
圖一、台北慈濟醫院教學部使用之個人化學習計畫表格
在我跟各位解釋每個欄位的設計考量跟填答方式之前，我們先回頭來了解一下個人化學習計畫的精神[1]：
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將學員放在學習的中心，並將其目前的實作經驗作為學習的基礎。
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發展作為學習者的自主性，尋求各種方式去達成個人的學習目標。
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在專業養成中，整合理論及實作。
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增強學員學習的動機，引導他們對自身或他人去詢問適當的問題。
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對既有的學習計畫保持開放性，能因著個人需求、環境變動跟學習成長，保留重新協商的空間。
理解了這樣的精神，我們在跟學員討論學習計畫時，才能夠更掌握如何促成學員的自主學習。
現在讓我們來談談要怎麼樣協助學員選取適合的學習目標。相信大家對美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council
for Graduate Medical Education, ACGME）六大核心能力是耳熟能詳的，我們可以用這六大核心能力作為框架，來說明個人化學習計畫中常見的學習目標[5]：
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病人照護 (Patient care)：病人照護大致可分為三個面向：臨床技能、組織管理、操作技術。在臨床技能上，學員常會表達期望自己能夠做出更好的臨床決策或是對檢查結果有更好的判讀能力。在組織管理上，學員會提到時間管理、工作效率以及團隊分工等。在操作技術上，學員則是著重經驗累積、提升執行術式的熟練度跟成功率。
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醫學知識 (Medical knowledge)：醫學知識通常有兩個面向：臨床知識累積、考試準備。臨床知識累積非常常見，學員在臨床學習的過程中，會發掘相當多的學習要點，也會有對應的累積知識的方式，最終要導向能夠實作運用。以台灣的情境而言，考試準備可能不是學員最在意的面向，但在臨床訓練的框架下，學員還是得透過自主學習，在有限的時間內去因應知識量大的紙筆測驗。
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臨床工作中的學習與改善 (Practice-based learning and
improvement)：臨床工作中的學習與改善大致可分為三個面向：實證醫學、教學、自我反省。實證醫學的例子是學員在臨床工作中，應用相關的證據文獻來支持臨床決策。以教學作為自主學習的目標，則是面對同儕或較為資淺的住院醫師或醫學生時，能夠有效地給予指導跟回饋。自我反省的部分則是常規地尋求他人的回饋、反思個人在臨床上有無可改進之處。
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人際關係與溝通技巧 (Interpersonal
and communication skills)：人際溝通的面向可以分為一般性或任務導向性。一般性的人際溝通為有效地傾聽及溝通、情緒管理等。任務導向性的人際溝通則是追求更為精準的口頭報告、告知病人壞消息等。
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專業素養 (Professionalism)：專業素養一樣可以分為一般性或任務導向性。能夠適切地回應別人給的回饋、在疲勞的狀態下維持自己工作的專業度算是一般性的專業素養。任務導向性的專業素養則像是在給定的時間內把被交辦的任務做好。
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制度下的臨床工作 (System-based practice)：制度下的臨床工作可以分為一般性或任務導向性。學員設定如幫助病人尋求更多照護資源的學習目標，可歸類到一般性的制度下臨床工作。任務導向性的目標則像是了解特定藥物的健保給付規定、學習對某疾病更有成本效益的臨床處置策略。
有學者研究發現，住院醫師在設定學習目標時，常會以醫學知識與病人照護為主，而較不會將專業素養、制度下的臨床工作視為重要的學習目標。[5]另外，學員在將病人照護、臨床工作中的學習與改善這兩項作為學習目標時，較容易意識到進步；若是選擇制度下的臨床工作作為學習目標，學員比較不容易看到自己的進展。[5]不過，一個好的學習目標，並不是單純看有沒有跟大家的取向一致或是挑最容易做得到的來執行，我們可以有不同的衡量面向。
追求好的衡量面向，我們可以參考一個由美國學者提出的口訣I-SMART（如圖二）。[6]這六個字母分別代表了有效學習策略該顧及的元素：重要的 (Important)、明確的 (Specific)、可測量的 (Measurable)、能負責的 (Accountable)、實際的 (Realistic) 、即時的 (Timely)。
圖二、發展個人化學習計畫的I-SMART六大策略
在撰寫個人化學習計畫時，以學員的學習動機出發，設定出學員的學習目標，並檢視有無符合ACGME六大核心能力後，就可以利用I-SMART的精神，來發展相對應的學習策略與資源、評估內容與指標、預計時程等。在導師跟學員面談的過程中，若能夠善用這些法則來修正學員發想的學習策略，往往就能設定出不錯的學習計畫。以下就I-SMART這六項元素逐一說明：
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重要的 (Important)：在設定學習目標時，要先確認這個目標對學員本身是重要的，而不是指導教師自己覺得重要。在學員有意識到學習目標的重要性後，他才有可能特意在臨床挪出一部分時間，來執行這項個人化學習計畫。在面談時，個人建議可以考慮先讓學員講述幾項可能的學習目標，初步檢視過各項目標的重要性以及為何有這樣的學習動機後，讓學員自己做出選擇，會是一個比較好的做法。
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明確的 (Specific)：在學習目標、策略跟資源的設定上，明確性是相當關鍵的。一個過於空泛的目標往往是個人化學習計畫缺乏成效的原因。因此，我們需要注意學員在設定上有沒有將目標限縮到特定的、可明確執行的範圍，然後這個目標可以是漸進式的，比如說先求有、再求好。目標隨著難度提升要明確地做出差異化設定，對應的學習策略跟資源也要有所調整。
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可測量的 (Measurable)：要能夠精確反映學習目標，我們會需要所謂的學習成果指標。以醫學知識為例，學習成果指標可能是學員能夠依據特定知識，整理出臨床處置的流程表、在臨床實作經上級醫師覆核或模擬測驗中做出正確的判斷。以臨床技術為例，執行一項技術的次數、成功率、流暢度等，都可以是我們的成果指標。學員要構想出個人化學習計畫中，臨床既有的、能夠測量且追蹤的指標，這樣我們才能檢視學員執行相關學習策略後，是否有逐步達成期待的學習目標。
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能負責的 (Accountable)：要能落實個人化學習計畫，學員常常會需要指導老師以及旁人的督促。除了要安排固定面談的時段，檢視學員撰寫的計畫表格來追蹤學習成效，導師也可以跟學員所在的訓練科別合作，請求該科訓練計畫負責人協助學員，提供相對應的學習資源，並協同了解其學習狀況。學員的內在責任心也很重要。透過面談，我們能夠察覺學員是否重視計畫、主動學習或需要幫助。
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實際的 (Realistic) ：一個實際的學習目標或策略有三大面向：可達成的、能尋求既有資源的、能夠視情況自我調整的。一個可達成的學習目標不需要一開始就很宏大，讓學員將它拆解成小而可執行的目標，反而較容易在長期達成原本預期的結果。在策略上，學員能否尋求既有資源是重要的。這個資源可以是現有的課程或學術活動，也可以是學習的對象如老師或同儕。當然，既有的資源可能很有限，這時指導教師可以協助學員創造或連結更多的資源。最後，學員是否能夠視情況自我調整，也是在自主學習上一個關鍵的能力。我們應該鼓勵學員自我評估，同時也尋求師長或同儕的評估，並且反思自己臨床的實作有無可以精進的地方。
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即時的 (Timely)：學員設定個人化學習計畫，一定要考量執行的時間軸。因為臨床工作相對忙碌，如果沒有先定好期程，學員常無法在時間內完成該有的學習進度，這也是為何我們需要在計畫表格填入預計時程跟建議追蹤日期這兩個欄位（如圖一）。另外，學員若能在日常的實作中納入自主學習或挪出固定的時間來做學習，學習計畫也較容易成功。
在台北慈濟醫院教學部的個人化學習計畫表格中，我們特別加入了「可能遭遇的困難」（如圖一），這部分可以增強學員對計畫設定的現實感，並讓指導老師有機會檢視有無需要幫學員克服的學習障礙。根據學者的研究，個人化學習計畫可能遭遇的困難有個人反思的困難、臨床環境的限制、競爭的業務需求、目標設定跟計畫執行的困難。[6]個人反思的困難如積習難改、缺乏自信或動機、害怕失敗、拖延症等。臨床環境的限制是最常見的，包括臨床工作的勞累度高、時間壓力大、不規律的工作排程。競爭的業務需求則像是學員要在照護者跟學習者兩個角色間取得平衡，也需要在自身的工作跟生活間取得平衡。最後是目標設定跟計畫執行的困難，比如學員選取過於空泛的目標或沒有動力完成計畫。學員若能有導師適度的引導，並且規律地追蹤學習進度，這會是相對容易克服的一類障礙。
談了這麼多，各位應該會很好奇怎樣才算是個人化學習計畫比較好的進行模式呢？我們在前面一直強調學員跟導師做週期性面談的重要性，因為在臨床教師的導引下，有意義的回饋與討論能促發學員進行有效的自主學習。基於實務上的考量，這個週期性面談的頻率可以頻繁到每週一次，也可以長達每年一次。考慮到不分科住院醫師（PGY）在輪訓科別的變動性，台北慈濟醫院教學部選擇先在有較長輪訓時間、訓練內容相對一致的內科試辦這項個人化學習計畫，並規劃了以下的進行模式（如圖三）：
圖三、台北慈濟醫院教學部個人化學習計畫的進行模式
在PGY學員進行內科訓練三個月的期間，我們安排學員每個月一次與教學部主治醫師（以下稱導師）進行一對一的面談，每次面談約20分鐘，藉以了解學員的學習計畫，並協助達成學習目標。因為國內目前未有醫學院校執行過個人化學習計畫，學員對此不甚熟悉，因此在第一次面談時，導師會跟學員介紹個人化學習計畫的表格內容，並跟學員討論可能選定的學習目標及對應的學習策略。面談時，導師會依照學員的想法給予建議與回饋，並設定一個追蹤日期。原則上導師是每個月追蹤學員的學習進度，但依個別狀況可縮短。面談結束後，學員需要填寫完成兩項學習目標的計畫表格，並繳回教學部。
在第二次面談時，學員需要回報前期追蹤的進度，並依此微調或更改第一次面談設定的學習目標及策略。第三次也是最後一次面談完，導師會收集學員對此計劃的整體意見，並做雙向回饋。以組織的層次來說，台北慈濟醫院教學部扮演了一個整合、協調資源的角色。在教學部的部務會議上，與會同仁會檢視學員繳回的計畫表單，盤點現有的資源，甚至開發新的學習活動，讓個別學員的需求有機會被滿足。隨著每次面談，導師會跟學員了解資源使用的情形，教學部則會檢討提供給學員資源的方案，讓個人的學習經驗更精緻化，同時也能提供所有學員同類型學習目標的學習資源。
最後，我想提一下國際上個人化學習計畫的運用，給大家作為參考。以美國家庭醫學教師協會（Society of Teachers of Family
Medicine, STFM）為例，個人化學習計畫被應用在住院醫師的專業訓練跟職涯規劃上。[7]臨床教師提供住院醫師一次介紹個人化學習計畫的課程，接續住院醫師需要每半年更新一次表格，同時與訓練計畫的副主持人進行面談。另外，在美國ACGME推動各科住院醫師訓練的臨床能力委員會（Clinical competency committee, CCC），個人化學習計畫是時常被用於回顧及評核住院醫師表現的項目。[8]在這個強調臨床醫師自主學習乃至終身學習的時代，將個人化學習計畫融入醫學生跟住院醫師的臨床訓練是不可或缺的，盼望有更多醫學教育的夥伴一起來推動這項重要的任務！
參考文獻：
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learning plans. Medical Teacher. 2000;22(3):225-236.
2. Chitkara MB, Satnick D, Lu W-H, Fleit H, Go RA, Chandran
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for fourth year medical students foster Self-Directed Learning? BMC medical education. 2016;16(1):232.
3. Shepard ME, Sastre EA, Davidson MA, Fleming AE. Use of
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internal medicine. Medical teacher. 2012;34(1):e46-e51.
4. Stuart E, Sectish TC, Huffman LC. Are residents ready for
self-directed learning? A pilot program of individualized learning plans in
continuity clinic. Ambulatory Pediatrics.
2005;5(5):298-301.
5. Li S-TT, Paterniti DA, Tancredi DJ, West DC. Is residents'
progress on individualized learning plans related to the type of learning goal
set? Academic Medicine. 2011;86(10):1293-1299.
6. Li S-TT, Paterniti DA, West DC. Successful
self-directed lifelong learning in medicine: a conceptual model derived from
qualitative analysis of a national survey of pediatric residents. Academic Medicine. 2010;85(7):1229-1236.
7. Hahn TW, Carlson J, Huffer P. Goal-Oriented
Assessment of Learning (GOAL): An Individualized Learning Plan for Residents.
Society of Teachers of Family Medicine. https://www.stfm.org/publicationsresearch/publications/educationcolumns/2017/september/#! Accessed December 10, 2019.
8. Schumacher DJ, King B, Barnes MM, et
al. Influence of Clinical Competency Committee Review Process on Summative
Resident Assessment Decisions. J Grad Med Educ. 2018;10(4):429-437.
doi:10.4300/JGME-D-17-00762.1
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