哈佛梅西學程：一場反思之旅
哈佛梅西學程：一場反思之旅
文、圖/劉子弘、張凱評*、何建翰**
哈佛醫學院醫學教育研究所
台北市立聯合醫院* 同心醫療體系民安診所**
前言
談到當代醫學教育的發展，美國哈佛醫學院絕對佔有一席之地。院方每15年會進行一次大規模的課程改革，讓師生們重視教學與時俱進的重要性。哈佛醫學院不僅有大量的學者投入醫學教育的研究工作，對理論跟實務都有深刻的認識，院方更在2015年基於相關教學法的實證成效，勇敢而果斷地執行新制課程，運用翻轉教室（flipped classroom）的概念，推動以個案為基礎的整合式學習（Case-based collaborative learning，簡稱CBCL）。
這些關於醫學教育的累積不是一日造成的，哈佛的醫學教育學者並不自限於醫學院的視野，時常與哈佛商學院、教育學院的學者合作，引進各類新的教學原理或教學法。其中一個頗富盛名的組織：哈佛梅西學院（Harvard Macy Institute），在Josiah Macy Jr.基金會於1994捐贈後成立，便是基於這樣跨領域學習合作的精神，每年招募新的學者投入短期而密集的訓練，訓練內容涵蓋了醫學院、商學院跟教育學院的思想精粹，稱作哈佛梅西學程（Harvard Macy Program，參考圖1）。這批學者在完成訓練後，除了將所學的理論與概念投入研究計畫，回歸所屬的機構進行教學實作，更能成為所謂的哈佛梅西學者（Harvard Macy scholars），再回來帶領支持下一屆學者。
圖1 哈佛梅西學程授課實景
以今年度（2018年）為例，哈佛梅西學程一共開設了四類課程，包括：
1. 醫療專業教育者課程（Program for Educator in Health Professions）：此為梅西學程的主課程，在一月安排十天、五月安排五天的課程活動，介紹醫學教育中常見而重要的教育理論與實作技巧。
2. 醫療專業教育的系統性評量方式課程（A Systemic Approach to Assessment in Health Professions Education）：此為梅西學程的延伸課程，在三月安排六天的課程活動，著重發展周全性教育評量技巧。
3. 醫療照護與教育的領導創新課程（Program for Leading Innovations in Health Care and Education）：此為梅西學程的延伸課程，在六月安排六天的課程活動，強調領導風格的培養，以推動科技創新與組織變革。
4. 醫療照護教育2.0-數位時代的教學轉型（Health Care Education 2.0 – Transforming your teaching for the
digital age）：此為梅西學程的延伸課程，在十月安排六天的工作坊，學習如何善用科技工具加強個人的教學實作。
筆者因哈佛醫學院醫學教育研究所上課要求，參與了醫療專業教育者課程（主課程），並接續參加醫療照護與教育的領導創新課程。這個醫學教育學程在本年度約有一百位參與者，僅有筆者來自台灣。梅西學者以美國、加拿大、澳洲居多，都是對教育充滿熱誠，也有實作經驗的醫師們。能與他國學者互動交流，彼此分享獨到的經驗與視野，可謂梅西學程既有課程外，最珍貴的寶藏了。個人對主課程的教學內容與活動安排極為推崇，其中許多教學理論與實作技巧都是推行新制六年制醫學系的台灣可以借鏡的，也有不少對教育現場的深入反省。以下將分享我作為一個新進醫學教育學者，在學程中所觀察到的梅西精粹。
Kolb式經驗性學習循環
貫穿梅西主課程的核心概念是在教育界被廣泛應用的Kolb式經驗性學習循環（Kolb's experiential learning cycle，參考圖2），其中含括了四個軸向（具體經驗、觀察反思、形成概念、應用驗證）跟四個象限（擴散型、同化型、融合型、調適型），背後的理論來自於：學習者可以透過經驗獲取知識，同時知識會在這個經驗中進行轉化，建構出對應的能力，而學習就發生在這樣的過程中。不同的學習方式與課程設計都能夠對應到這個循環的特定軸向，每個人也有自己偏好特定象限的學習型態，但實際上各個象限的能力都相當重要，是推動循環前進的關鍵，在學習的過程中不應偏廢其一。無論是經由學習訓練，來掌握到各個象限的相關經驗，或透過團隊合作，與不同學習型態的人共事，都有助於思考更為縝密完備。最理想的教學課程組合，不僅促成學生練習到四個象限的能力，還能改變學生成為一個不斷在循環中演進的學習者，未來有持續學習成長的空間。
圖2 Kolb式經驗性學習循環
身為教學者的我們，需要注意教育跟學習是一體兩面，透過思考如何可以學得更好，我們才有機會知道怎麼設計出理想的課程，善用Kolb式經驗性學習循環，便是最關鍵的一步。每個象限都有對應的學習重點，以及在醫學教育可以使用的教學策略，分別陳述如下：
1. 擴散型（Diverging）：
這個象限的教學重點在引導學生問「為什麼」（Why）。課程要與學生的個人經驗連結，以產生意義、製造動機。我們可以提供一個體驗活動，讓學生以個人觀點分析體驗，或讓學生從實際生活經驗中發現問題、反省問題，探討這個問題為何發生，並提出可能的假設。因此，策略上需要啟動學生以往學過的知識，連結到個人的生命經驗，在過程中鼓勵學生對該主題進行探索與反省。
2. 同化型（Assimilating）：
這個象限的教學重點在引導學生問「什麼」（What）。課程不單是傳遞該學習的知識本身，而是讓學生有機會將經驗整合，持續進行抽象的概念分析，甚至發展出新的概念。這個階段的學生要學習新的知識及概念，檢驗現有資料與作法的可靠性，並且考慮其他解決方案。常見的教學策略有傳統授課、文獻研討、小組討論、觀察式學習，也可讓學生練習收集資料，從資料中建構理論，並做事後報告（debriefs）。
3. 融合型（Converging）：
這個象限的教學重點在引導學生問「如何」（How）。這時學生已進展到實作運用的階段，教師該給予他們練習所學的機會，並且將這些實作技巧做個人化的應用。教師除了讓學生嘗試之前提出的解決方案，也要能評估這些方案帶來的正面或負面後果，讓學生在權衡利弊以後，能夠從中選擇一個較適切的作法。教學策略上可考慮以任務導向，讓學生提出解決計劃及策略的活動，常見的活動如模擬訓練（simulation）、角色扮演、個案討論等。
4. 調適型（Accommodating）：
這個象限的教學重點在引導學生問「如果」（If）。教師要讓學生針對不同情境尋找各種可能的解決方案，綜合出一套實作策略，並能運用到更為複雜的情境。教師另須闡明實作的重要性，鼓勵學生提出下個階段的執行目標來努力。這個階段屬於較為高階的學習，策略上可引導學生提出個人的學習計畫跟改進目標，或讓學生參與研究計畫及論文寫作，作為發展該項能力的機會。
舉例來說，我們要指導醫學生譫妄這項病症，可以先請學生回想臨床上遇到的譫妄個案，或讓學生接觸有譫妄的病人，引起他們思考如何妥善處理這項病症（擴散型）。接著我們可以提供學生關於譫妄的知識，包括診斷要件、風險與促發因子、治療方式及預後，讓學生以小組形式針對個案討論處置策略（同化型）。我們採取了某項處置策略後，以實際或模擬的臨床情節回饋給學生，讓他們評估原本處置是否恰當、需不需要修正策略等（融合型）。最後，我們請學生歸結出一套譫妄病人的處置流程，以運用到往後的病人上（調適型）。透過完成Kolb式經驗性學習循環，我們得以確保學生運用知識且自我精進的能力。
研究「如何學習」的科學：後設認知
身為一位教師，我們時常是帶著自己在學生時代的學習經驗，轉化為課堂教育學生的策略。然而，我們對學習的認知不一定是正確的，舉例來說，對於事實知識的記憶，很多人可能會覺得反覆背誦是最有效的學習作法，但根據研究，這樣的想法是大錯特錯。以知識記憶的策略來說，目前檢證比較有效的方法依序如下：（排序越後面效果越差）
一、直接讓學生練習考試。
二、每間隔一段時間，給予學生學習的機會。
三、讓學生對該項知識進行個人的解釋。
四、讓學生總結該項知識的內容。
五、連結圖像以輔助記憶。
六、善用記憶術（mnemonics），比如說利用縮寫、口訣。
七、閱讀時劃重點。
八、反覆背誦。
相信讀者看到最後幾項時，應該會頗為驚訝，往常我們認為有效學習或記憶的方式，也許會給人一些安全感，但對於記憶成效的實證結果，卻是大相逕庭。這類研究如何學習知識的知識，稱作後設認知（metacognition），缺乏後設認知的教師，可能會採取成效較差的教學方法，造成學生無法達到學習最大化的效果，不可不慎。如果你重新認識了這些有效學習的方法，對個人學習或教育學生的安排會有很大的不同。附帶一提，無論教師崇尚「高壓學習」或「無痛學習」，對學生來說，都不是適切的學習方式。根據研究結果，當人的情緒落在稍感緊張、維持警覺到興奮的階段，是學習成效最好的時候，若是壓力過大或心態鬆懈，都會招致成效下降，故課堂上情境的掌控得宜，也會直接影響到學習成果。
關於學習的其他研究，除了避免超載的認知負荷（cognitive load），還有提供學生在學習上的合意難度（desirable difficulties）、練習知識轉移（transfer）的機會、專家技能（expertise）的養成，以及應用社會情緒學習（social-emotional learning）來建構學習環境。這些研究各自有該考慮的重點，教師需要整合到既有的課程，才能達到高品質的教學，由此可知教師培育的重要性。在哈佛梅西學程中，安排有示範教學的活動（參考圖3），學者有機會透過同儕，檢視自己在教學時的優點與可能犯的錯誤，彼此回饋提出更周全的教學方式，這樣的作法若能應用在教師日常的訓練，對教學品質會有極大的助益。
圖3 哈佛梅西學程教學小組留影(筆者為右二)
重新檢視對教學的「假設」
教育現場無論是老師或學生，都有著對教學不同的「假設」，這些假設往往決定了我們想做的事或想扮演的角色，甚至影響到潛在課程（hidden curriculum）。比如在醫學教育裡，教師往常被認為是專業知識的提供者，但隨著學生進入不同的學習階段，背後對教學的「假設」也會有所不同，教師可能轉變為教練、工作夥伴或共同學習者等角色，而非單一的上對下關係。這樣修正假設與進行改變的技能，包括「觀察」、「反省」、「解釋」、「質問」，是需要後天培養的。從醫學生到資深醫師都需要演練這些技能，才能提升醫學專業素養，但在教學現場或臨床情境，卻沒有這麼多練習的機會。
有鑑於此，哈佛梅西學程提供了一系列活動，稱作視覺教學策略（Visual Teaching Strategy，簡稱VTS），有助於醫護人員重新檢視自己對事物的假設。視覺教學策略的人員與博物館合作，其中一個活動是利用館藏的藝術品如裝置藝術（參考圖4），讓在場的學員先對藝術品進行觀察，指導人員接著詢問大家觀察到什麼、有什麼感受、能否跟特定主題（如醫學教育）有所連結，再追問學員為什麼會這樣想。看似簡單的過程，卻可激發出對個人經驗的深刻反省，比如有資深醫師見到表面帶有尖刺的藝術品，表示自己一直在培養學生成為技術頂尖的醫師，卻忽略人際溝通的面向，使得學生臨床處事不夠圓融周全，之後打算修正部分教學策略。多數學員表示這類活動帶來一種重新理解教學工作的體驗，意義深遠且難能可貴。
圖4 波士頓精緻藝術博物館應用視覺教學策略
善用科技對醫學教育的影響
在1980後充斥科技產品的網路年代，我們面對的醫學生屬於數位原生（digital natives），能有效率且大幅度地使用電腦等科技產品，但多數的教師是數位移民（digital immigrants），對部分科技仍在適應期。對當今的教師來說，製作質量與美感兼具的課程投影片應該是一項基礎能力，學習錄製影片並進行初階編輯也相當重要，如此才能應付學生高度依賴視覺媒介學習的需求。縱使導入科技不是高品質課程的必要條件，但課堂上我們若善用一些科技性的教學工具，包括線上教學平台（如Coursera）、線上題庫追蹤系統（如Qstream）、課堂即時互動工具（如Poll Everywhere）、快問快答（Kahoot），不僅能提升學生對課程的參與度，也能對學習成效有所幫助。
哈佛梅西學程中，有一節讓人讚嘆不已的分享課程，是來自於波士頓兒童醫院的臨床技能模擬中心。一般醫師想像的模擬訓練（simulation），可能還停留在用一些假人或模擬道具讓醫學生練習技能，但在這世界第一的模擬中心，模擬訓練可是降低臨床風險與建立安全機制的手段。醫療團隊透過各類極其逼真的模擬訓練，完整呈現處置流程，並進行事後報告（debriefs）以作改進，具體成效如心導管治療的「到院至灌流時間」(door-to-balloon time)可從60分鐘下降至38分鐘、中央靜脈導管感染率大幅降低等。此外，模擬中心還結合了高端的3D列印實驗室。你可以想像嗎？這邊若有異常困難或罕見的小兒手術個案，比如開顱或心臟手術，可以用電腦斷層或核磁共振影像結果進行3D繪圖，然後依照不同質地，用3D列印機器印出器官組織組合，接上管路模擬體內的血液循環，外觀還可以請好萊塢特效師進行化妝，製作出視覺跟觸覺擬真度都相當高的「病人」（參考圖5）。透過這樣的過程，沒人敢開的手術變得可以模擬，外科醫師的焦慮感大幅緩解，困難手術的風險跟併發症也因此下降，對勇於創新的醫學教育學者而言是極大的鼓舞。
圖5 波士頓兒童醫院栩栩如生的3D列印模具
結語
以上內容，只是哈佛梅西學程的精要，還不及整體課程的十分之一，但已充分提供了我們重新想像台灣醫學教育的養分。我相信，曾經參與過這個學程的學者，都跟我一樣，經歷了對教育徹底深刻的反思，感受到任重道遠。即便改變是緩慢且可能有陣痛的，醫學教育仍需要更多人的用心投入，只因對整個醫療體系與病人健康的影響是強烈而深遠的。鼓勵台灣有志於醫學教育的先進後輩，未來能多參與這寶貴的哈佛梅西學程，擴展個人學識技能之餘，同時提升台灣能見度。更無可取代的是，與他國學者當面建立情誼與學術合作網絡，共同將醫學教育拉抬到更高的境界。
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