家醫科醫師劉子弘-哈佛醫學教育的思想激盪

Ins and Outs of Entrustable Professional Activities: An International Online Course  2021 年 1 月線上課程課後心得 台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學科   劉子弘醫師 為提升臨床醫學教育之成效，以勝任能力為導向的醫學教育（Competence-Based Medical Education，CBME）成為近年來醫學教育改革的趨勢。自2005年荷蘭Utrecht大學醫學中心Olle ten Cate教授提出可信賴專業活動 （Entrustable Professional Activities，EPAs）後，世界上許多醫學教育機構群起效法，EPAs因此成為落實CBME的重要指標。Olle ten Cate教授及多位國際學者先前有在各國開設EPAs課程（名為Ins and Outs of EPAs），廣受好評。去年受新冠肺炎疫情影響，各類實體課程無法進行，紛紛改成線上授課的模式。今年1月教授等人首次嘗試以線上進行課程，開放給20位台灣跟新加坡學者參加，國內各大醫院前輩同好踴躍報名，所幸我有申請到其中一位。 目前我在台北慈院與 EPAs 相關的業務包括： (1) 推動西醫 PGY 的醫策會 EPAs 計畫，並發展出檢定題項設計的分析法，在 2020 年亞太醫學教育年會獲得口頭報告獎； (2) 協助本院護理部、檢驗科等單位發展 EPAs ，其中檢驗科實際應用 EPAs 投入訓練計畫的成果獲 2021 年世界醫檢科學學術大會接受發表； (3) 開發國內首個以 EPAs 為導向的臨床能力評估 App ，應用在本院醫護職類的 EPAs 評核，成果分享在台灣醫學教育學會電子報，並於 2021 年起透過法人擴散至花蓮及台中慈院多個職類使用； (4) 在 2020 年 11 月以 EPAs 為主題，在台北慈院舉辦醫學教育線上國際研討會。在這樣的基礎上，我對本次線上課程充滿期待，期望能對 EPAs 有更深刻而全面的認識，有利於往後業務的精進跟推動。 本次線上課程共分為八個模組，主題分別為：(1)CBME與EPAs整體性介紹；(2)EPAs進階觀念與理解；(3)辨識與描述EPAs，並檢定其效度；(4)利用EPAs來發展課程；(5)以信賴授權決策作為評量方式；(6)以團隊方式如臨床能力委...

臨床工作環境的數位評量：台北慈濟醫院臨床能力評估app 台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學科  劉子弘醫師 多年以來，以工作場所為基礎的評估（workplace-based assessment）通常是以紙本表單進行，用於臨床技能、溝通技能、團隊工作紀錄、跨領域團隊合作教學、專業素養等的評量。對應George Miller所提出的能力金字塔，這類評估反映了學員實作（does）的能力，通常是應用已經過信效度分析、被廣泛使用的評估工具，諸如大家熟悉的迷你臨床演練評量（Mini-CEX）、操作型技能直接觀察評量（DOPS）、以及近年來全世界蔚為潮流的以能力為基礎的醫學教育（competency-based medical education）下發展的可信賴專業活動（entrustable professional activities，EPA）。對學生來說，評估採用紙本表單的問題在於可能遺失、僅部分完成或損壞；對教師來說，他們需要去確認表單是否已繳交或遺失、收集表單及追蹤繳交的進度，這也常常造成行政工作上的麻煩。 臨床工作的環境是高度動態的，而且存在許多的伺機學習（opportunistic learning）。這些學習機會常常沒有被善用，就算有，也不容易被做成書面紀錄。請試想以下的狀況：一個臨床學員在臨床工作環境發現了一個學習的機會，並且找到一位能夠幫他進行能力評估的評估者教師。這個時候，學員告訴教師可以利用手上的手機軟體（mobile app），即時選取適合的表單，就能對學員進行評估。完成評估前，教師可以給予學員該項被評核的臨床任務的回饋，並跟學員確認有掌握到可以精進的重點，再送出評估結果。這個評估的結果在完成後會立即上傳到雲端，在後台存檔以備後續查詢，並同時回饋到學員的手機軟體上，讓學員可以馬上查詢。這樣學員就有機會在往後的臨床訓練中，及早知道自己不足的地方，來尋求更多對應的學習機會，並且請教師對他進行下次的評估。這樣的手機軟體可以提升臨床評估者進行以工作場所為基礎的評估的機會，在目前的資訊技術上是完全可行的，並且是可靠且安全的。 基於上述的考量，台北慈濟醫院教學部針對以工作場所為基礎的評估，尤其是EPA評估的部分，開發了「臨床能力評估」這樣一款手機軟體，包括iOS跟Android系統的套件。這個軟體有幾項好處：讓評估無紙化、可以記錄完成評估的次數、讓學員看到評估...

最近因著一些計畫的起起落落，一直在檢視自己的定位，檢視作為第一年跟第二年教學型主治的自己可以有什麼更精進的地方。 個人以為：教學(teaching)、啟導(mentoring)、領導(leadership)、創新(innovation)跟研究(research)是所有醫學教育工作者必須具備的五大基本能力。教學是最直觀的任務，但其核心還是在能夠啟導學員，讓學員能夠長成他們想要長成的樣子。在這個過程中，有些學員還可能成為你的團隊成員，跟你一起努力。領導則是從一開始就發揮作用，一個人可以在水平跟垂直面上有影響力，同時讓團隊人員（包括教研實務與行政人員）養成應有的能力，並朝向學習型組織發展。也唯有一定程度的領導，我們才有機會在常規業務外，推動可能的創新專案。創新的過程本身就會累積資料，這些資料就是最好的研究素材。若能跟理論呼應並試圖回答一些待解的問題，就可以對整個學界有所貢獻。最後，研究能回過頭來啟發教學，讓我們有機會更接近教育裡的典範。 我有整理歷程檔(Portfolio)的習慣，把一年大大小小的醫教任務彙整起來，第一年我完成100多項任務，這些任務就可以對應到上述五大基本能力。我將任務劃分成常態性及院內、體系、國家、國際標竿等級，依成就的難度有不同的權重。接著我會以台灣的教學型主治醫師為基準，(如果問或查得到的話)盡可能地檢視各院ISO或KPI、教職升等條件、醫院評鑑條文、國內外相關獎項等，並參照這個領域前輩或同儕的成就，來設定出我心目中在每項能力上做到頂峰的水準。若以這些頂峰當作100分，自己能做到事情的質量對照起來就會得到一個分數。當然我跟這些頂峰都有一段落差，不可能在短時間達到，實務上也常有資源不足的狀況，所以我用一個Max Capability估計以自己現有的能力，但可以具備充足資源下能做到的水準。當然，這樣的量化過程也不盡客觀，很多牽涉個人對這個領域的認識度。如果今天我是個門外漢又自我感覺良好，有可能得出一個過度樂觀的結果。但我還是鼓起勇氣，把Max Capability、第一年已成就跟第二年預計達到的水準描繪出來，就成了這張雷達圖。 在這張圖中，大家可以看到我自認有一定基礎卻表現最弱就是研究。雖然有點癡人說夢話，但直到今天，我仍然是以成為一名可以代表台灣的國際醫教學者為目標。然而，身為醫教工作者，在個人、團隊跟組織層次，各有太多不可控制的因素在背後決定一件研...

個人化學習計畫在臨床訓練的應用  文/ 台北慈濟醫院教學部暨家庭醫學部 劉子弘醫師 在醫學生及住院醫師的臨床學習上，自主學習始終是重要的一環。然而，目前對自主學習有直接幫助的作法相對有限，其效果也需要被檢證。 其中一項可促進自主學習的作法便是個人化學習計畫（Individualized learning plans, ILPs）。[1,2]各位讀者可能對個人化學習計畫相對陌生，以下先讓我來介紹一下這個計畫內容的核心組成。根據歐洲醫學教育學會（Association of Medical Education in Europe, AMEE）的指引[1]，個人化學習計畫能協助學員辨識以下六個項目： （1）    你需要學什麼？ （2）    為什麼你需要學它？ （3）    你要如何學習它？ （4）    當你學會它的時候，你要怎麼知道你會了？ （5）    你要在怎樣的時間框架內學會它？ （6）    你要如何連結過去跟未來的學習？ 你可能會問：學員自己有能力設計一個完善的學習計畫嗎？答案通常是無法，所以學員會需要有一個好的指導者。如果學員是在學的醫學生，視其想要發展的能力，這位指導者可以是基礎學科的老師或是臨床導師。如果學員是接受訓練的住院醫師，那這位指導者可以是訓練計畫主持人（ Program director ）。這個指導者的角色相當重要，通常我們建議學員能夠跟指導者一對一面談，才能深入討論個人化學習計畫要如何設定跟達成。 AMEE 指引也對指導者的功能做了重點提醒 [1] ： l    指導者是來從旁協助學員的，而非照個人想法來要求學員執行學習計畫。 l    學員有權利要求指導者給予他適度的支持。 l    傾聽技巧、同理心、不帶批判的態度、節制告訴學員該怎麼做、能夠看見學員可能有的選項是什麼、能夠針對學員作為給出建設性的回饋，都是指導者需要具備的技能。 l    指導者要將學員能夠改進實作的地方當作優點，而不是將其視為缺點。 個人化學習計畫沒有世界統一的格式，會隨著各訓練...

淺談工時規範對住院醫師學習的影響 文 / 劉子弘醫師 台灣私立醫院的住院醫師將於本年度 9 月納入勞基法，在勞動權上獲得進一步的保障，除了病人安全是否受到影響，更多人關心的是：住院醫師的學習是否受到限制？在回答這個問題之前，我們先檢視一下歐美等國的工時規範：北歐國家的醫師工時可以低到每週 40 小時以下，且不影響醫療工作跟住院醫師的教育訓練；英國則是規範每週工時 48 小時；美、加、澳洲等國則是設定每週工時 80 小時。 [1] 因此，我們可以知道，工時規範跟國家對勞動權的追求、醫療體系人力的規劃很有關聯。各國尚沒有放諸四海皆準的、既安全又合理的醫師工時規範。台灣想要追隨美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 的腳步，將住院醫師工時設定在每四週不超過 320 小時、值班不超過28(每班 25，可延長3) 小時、輪班不超過16(每班 13，可延長3) 小時，在某些國家的標準來看，我們的醫師工時新制仍然是超時工作、有安全疑慮的狀態。同時，我們無法因為北歐國家醫師工時較短，就推論其醫學教育的水準不如台灣。由此可知，工時規範是一個折衷的產物，與勞動權益、病人安全、教育訓練有所關聯，但絕對不是單一的指標。 以往我們看待工時對醫學教育的影響有著許多假設，但這些假設不盡然正確。試想您在醫院病房，看到了兩位年輕的住院醫師，一位總是準時下班、一位常常晚了幾個小時才離開護理站，你會怎麼評價呢？有人可能質疑準時下班的那位是不是沒有很在意病人，時間到了就想閃人。對於延遲下班的醫師，反而覺得他很用心。因為明明可以走了，他卻還要留下來持續照顧病人。換個角度想，能夠準時下班的醫師也許做事很有效率，班內就把病人照護得很妥當，時間管理做得好，同時懂得照顧自己。若是常常延遲下班，可能反映了該位醫師還不太能勝任臨床工作或是容易分心，長期下來可能讓自己職業倦怠、燈枯油竭。以上所描述的，正是在醫師工時規範的浪潮下，我們會經驗到的典範轉移(paradigm shift)。我們以往描述醫師專業素養，個人若能早到晚退、勇於承擔負責，會獲得正面的評價；現在，新的專業素養隨著工時規範演進，重視團隊合作、共同承擔責任變成新的正面寫照。 [2] 如果兩種典範 (parad...