對台灣醫學生Core EPAs計畫的一些思考

- 12月 27, 2024

劉子弘醫師

目前台灣醫學生Core EPAs計畫在台大張上淳副校長等幾位醫教前輩及國內多位CBME專家的帶領下，已發展出EPA 1住院接診、EPA 2住院病歷紀錄、EPA 3當班處置三項。明年預計再發展三項：EPA 4一般臨床技術操作、EPA 5交班、EPA 6會診。在2024/12/26的EPA師資培育工作坊，來自各校醫學系的教師代表針對前三項EPAs做了深度的討論，包括對EPA內容更細節的修訂、課程設計、評估系統、師培做法，以及對現有挑戰跟未來對策提出看法。我很榮幸能跟國內CBME第一把交椅--中國醫大的周致丞主任合作，跟第二組的各校老師集思廣益，彙整出一些與EPA 2相關的實務經驗跟建議。

在聽完三組參與者對前三項EPAs的意見後，與會的師長普遍有些共識形成，我整理六項重點如下，並在每點後面加註我的見解：

1. 在推行Core EPAs時，建議在初始階段先聚焦於內、外、婦、兒、神內等五大科，避免各科專科導向不同，一起處理太多科別會難以統一標準。

=> 這是我們第二組老師提出的建議。我滿認同聚焦在特定重點科別，蒐集對應的評估資料，能有利於後續醫學生CCC的執行。但在其他科別發展專科導向(Specialty-specific)的EPAs仍有其價值，推動這類EPAs可能有助於跟未來該專科的住院醫師能力框架接軌。

2. 推動EPAs需要考量各校對醫學生的權限設定，包括醫學生是否能執行該項EPA任務，又會由誰進行評估與回饋（如EPA 3當班處置）。

=> 制定Core EPAs背後反映的是全國醫學院教師代表對醫學生能力表現的期待。有些教師提到醫學生在該校主訓醫院缺乏執行EPA 3當班處置、EPA 6會診等任務的機會，較難推行這些EPAs，但也許需要思考：台灣醫學生成為PGY的第一天就要當班處置、美國醫學生常是負責發會診並視之為學習機會。為Core EPAs去調整既有的實習作法，讓學生更有勝任能力應該會是值得的。

3. 善用科技工具如手機APP，以利教師執行即時性評估；善用近期突飛猛進的AI工具，包括病歷AI，有機會讓教師給予學生更多回饋。

=> 我們北慈在5年前開發的EPAs APP真的很好用[1]。直到現在我們教學部著重發展ePortfolio的Web-based App介面，我都還覺得比不上原本的手機APP。病歷AI等工具在越來越多醫院都開始導入。雖然AI有回饋功能，但可能除了強大的AI，我們還需要更多人因或巧推設計，學生才會真正使用AI並因此受益。

4. 絕大多數醫學院採取輪訓的實習制度，每科實習時間都偏短，因此若要為學生進行CCC，建議整合所有重點科別的評估來進行整體性的授權。

=> 對應第一點提到的應聚焦五大重點科，要在五個科別內自己進行CCC坦白說不太容易，能收集到的評估數也是相當有限。先前我們曾分享過合理的CCC評估次數，學生若能穩定地執行任務，能有5-6次評估比較能進行總結性信賴授權決定[2]。但醫學生的臨床能力幾乎是從實習才開始發展的，我們需要更多的評估次數，因此整合所有重點科別的評估比較能讓我們窺探全貌並有縱向追蹤，CCC做起決策才不會太勉強。

5. 考量有些學校醫學生人數眾多，問題辨識模式的CCC比起發展模式的CCC容易執行，因此在初期建議以挑出有問題的醫學生加強輔導為目標。

=> 我可以理解問題辨識模式CCC存在的必要性，因為在受評者規模過於龐大、相對資源有限的單位，能挑出有問題集中資源輔導是很明智的做法。不過我心中是期待醫學生能有發展模式的CCC：每位醫學生會繼續長成住院醫師，他們若能在CCC會後獲取一些提升能力的回饋，會是相當難得的學習機會。另外，我們可以從「學生準備」的角度出發，讓學生透過認識我們設定的Core EPAs，鼓勵主動尋求教師進行評估及回饋，來進行自主學習。這樣也許稍微能補初期CCC的不足。

6. 考量納入更多與醫病關係、溝通技巧等相關的 EPA，以評估學生全人照護的能力。

=> 這個議題有些陷阱。我在計畫籌備階段有提醒過全人照護或人文能力不太適合作為一個EPA，因為它不是個聚焦的任務。相較之下，先前專家名義團體法的選項中，諮商、病情說明、衛教、知情同意等會是比較有「人文」的EPAs。先前我們在北慈PGY的EPAs研究發現，學員照護病人的任務項目中，上述病情說明、衛教等任務跟一般教師評估的「照護病人」任務是不同構面，可拆成獨立的任務[3]。明年的Core EPAs計畫若要抽換1-2項成這類EPAs來開發是可行，能宣示重視人文關懷(溝通技巧)、而非僅是技術導向的照護病人。

個人認為CBME這套制度終究會落實在醫學訓練的每個階段，只是時間早晚的差別，但由住院醫師、PGY到醫學生逐步推展可能會阻力較低。台灣醫學生Core EPAs計畫算是相當進取的，能讓國內醫學院教師提早思考如何進行。不過現階段還未能見到有任何一校能針對單一EPA提出實務可行又相對健全的作法，包括專責醫學生EPA評估的教師、相對縱貫整合的實習設計、有足夠評估效度的CCC，因此我們需要更多實踐創新。期望不久的將來可以見到典範。

References:

1. 臨床能力評估APP—可信賴專業活動（EPAs）導入臨床訓練 https://www.hst.org.tw/tw/board/news/518

2. 劉子弘、吳燿光、鄭敬楓（2023）。國際趨勢-勝任能力導向醫學教育(CBME)應用與最新進展。醫療品質雜誌，17(4)，6-11。

3. Liu, T. H., Peng, C. H., Yiang, G. T., & Chen, Y. L. (2022) Using Entrustable Professional Activities in Emergency Medicine Rotations for Postgraduate Year Trainees: A Psychometric Study. Journal of Medical Education (Taiwan), 26(2), 100-111.