哈佛醫教所・一期一會

2017/12/21

八月下旬的我，對來哈佛唸書有著許多斥拒跟掙扎，但從搭上前往波士頓的班機那刻起，內心即便焦躁不安，卻已然接受走上這條無法回頭的道路(the point of no return)。入學登記時猶如哈利波特初抵霍格華滋的興奮，一方面野心勃勃，想要多方探索這個世界首善的學府，一方面意會到自身語言毫無優勢，恐無法應付過於繁重的課業與研究計畫。想法常在“我能做到什麼程度”與“怎樣做才會是最好”之間拔河，生活也努力在”該怎樣不浪費一分一秒“與”把自己活成最好的樣子“之間取得平衡，但後來發現想這麼多還不如直接行動了。專心完成每一個階段性任務，比起遙望遠大的目標還來得更容易成功。轉眼間第一學期就結束了，在波士頓每一週生活事件的密度堪比在台灣的一個月，不留點文字紀錄似乎有愧於己，於是乎就想先跟大家分享一下我這學期到底學了些什麼。

哈佛醫學院醫學教育研究所(簡稱醫教所)是個起步不久的醫學士後(post-doctoral)研究所，對應台灣學制只能算是兩年期的碩士班，但以整體學程規劃的完備性，可以說是當今這個領域最好的選擇。小弟是醫教所第四屆的學員，也是台灣第一位來哈佛進修該領域的醫師，當然有幾分光榮的錯覺，但實際上比較多的是感嘆沒有學長姐罩，事事從無到有相對辛苦。

遇到新朋友問我是念什麼學門，解釋總是需要花上不少時間，因為大家很不容易想像醫師除了臨床研究之外的能力。作為一位醫學教師(medical teacher)算是我們所的基本要求，能教授給學生熟悉的專科領域或一般醫學的知識技能，但又不僅止於此，所上更期待我們成為醫學教育家(medical educator)，能夠跟各科教員相互合作，整合、協調一切教學計畫，無論是基礎醫學、專科訓練、繼續教育或教師培訓，無論是課程設計、學程規劃、教育研究跟系所發展，都有我們可以貢獻的地方。後來我想到一個比較貼切的說法：這個學程是想要培養學員主導醫學教育計畫跟相關研究的能力，在職涯發展上的長遠目標，則是勝任醫學院院長或教學單位高級主管的職務。

在分享系所課程之前，我必須說這個醫教所更大的資產是學員本身。這屆我們有12個人，大家來自世界各地，遍佈東亞、中東、北歐、南非跟美加，從剛畢業的醫學生、完成住院醫師訓練的醫師、教學部主治醫師，到跨國計畫主持人或科主任級的主治醫師兼有，專科部分則有家醫科、小兒科、胸腔科、內分泌科、骨科等。大家皆是一時之選，對醫學教育充滿熱忱，這樣不同階段的學經歷跟國際的組合，在各類議題的討論中提供了相對完備的視野。每個人都帶著獨特的研究興趣而來，期望從這個學程中獲得一些解答。縱使我還沒完成整個學程，但已經可以預見這兩年燒完500萬最珍貴的資產，就是在這些同學身上汲取的、無可取代的經驗與視角。

這學期配合著系所規定，跟著大家一起修課討論，包括：基礎教育統計學(4學分)、質性研究(4學分)、教學法(4學分)、醫學教育研究方法論(2學分)，還有所上的縱向研討會與文獻討論會(2學分)，往後會有更多彈性修課的空間。大學有修過統計學的我，一開始很看輕課程名稱中的「基礎」兩個字，想說就當作複習，但透過哈佛教學榮譽獎Tivnan教授深入淺出的授課，讓我重新對這些簡單的統計結果有更進一步的認識，應用的層級也更精練了。如果要說台大當初授課是為了教會學生如何算出正確答案，哈佛更側重在如何精確的解釋統計數字背後的意義，因為現實狀況是你有一堆統計軟體可以幫忙算出答案，解讀才是最重要的事。統計作業的繁複度超乎我對「基礎」的預期，比起p值小於0.05，我們有更多東西要分析，學期結束之際我才猛然發現，之前以為簡單的一道統計指令，背後可以用10幾道程序去交互驗證。現在的我重新愛上統計，對下學期的迴歸分析進階課程躍躍欲試。

質性研究是另一個讓我極為推崇的課程，內容包括紮根理論跟內容分析法，乍聽之下會覺得枯燥乏味，但講師非常注重實作經驗，並且善於給予深刻反思與建設性的回饋。課堂上有非常多練習訪談與編碼(coding)的機會，最終學員還能實際分析一個訪談資料庫，撰寫出等同於期刊文稿的內容。我們主要是跟公衛學院全球衛生發展學程的同學合修這堂課，無論公衛或醫教，大家都給予這堂課高度評價，個人也不曾在台灣經驗到能如此實作導向的質性研究課程。教學法是個結合實證教學技巧、成人發展理論、認知神經科學的學科，並且多面向剖析教學的構成，最終以發展一個完備的教學計畫為目標。教學法網羅諸多歐美主流的進步教育理念，概念上跟台灣教育制度有懸殊的反差，是我最適應不良的一門課。說來慚愧，也許我在台灣是個升學體制的佼佼者，但對照美式的教育養成標準，我對教學的很多想像是極度的僵化，嚴正考慮明年再來旁聽一遍，把這些教學理念徹底內化。

醫學教育研究方法論，就如字面上的意思，是介紹當今醫教四大類研究(觀察型、解釋型、實驗型跟執行型)，實務部分則有實驗設計、問卷分析、信效度分析、教學測驗設計、OSCE實作、學程評估、次級教學資料庫分析。縱向研討會與文獻討論會的主題相對雜沓，前段從美國醫學教育史出發，搭配成人發展理論、學習風格、經驗式學習，介紹個案導向教學、團隊導向教學以及哈佛特有的CBCL(徹底揚棄傳統大堂課，改用翻轉教室＋個案導向整合式教學)，後段則是課程發展六步驟的實作，以及訓練學員對質性、混合性研究文獻進行批判性評讀。大家看到這邊應該覺得很累，沒錯，這就是我課前準備閱讀文獻唸到焦頭爛額的感覺...

如果過往大家的印象是每個學科幾學分，就代表課外需要幾小時準備的話，那在哈佛這個經驗法則似乎不太適用。除了統計課外，其他課程都是課間討論課前準備內容的形式，這學期總計精讀了將近上百篇醫教文獻，即便是英語母語者，每週課前閱讀量之多往往耗上一整個工作天，國際學生如我，閱讀可能用到1.5倍的時間。如果再把作業納進來考慮，包括每週常規的作業跟期中、期末報告，平均一個學科每週要再花上4-8小時。最痛苦的經驗莫過於期中、期末時，週末看著窗外藍天白雲風光明媚，卻要宅在住處趕著數千字的報告(少則3千、多至萬字)，扣掉吃飯睡覺其他時間都在電腦前奮戰，這種高產出狀態還要維持個5天到一週。縱然痛苦，但這些作業或報告對學習助益之大是我始料未及的，打個比方好了，如果我們可以把這些付出換成寫完一篇期刊文章(到可以投稿的程度)，那統計學的作業量少說抵得上2篇，質性研究跟醫學教育研究方法論各是非常詳實的一篇，教學法則是萬字教學計畫書。

這學期以來，我始終覺得自己適應上最大的障礙是語言，上課討論時我總是努力想貢獻自身經驗或想法，卻因為口語表達能力深受桎梏，所幸隨著時間過去略有進步。與同學多方交流跟課間合作有趣的程度，可以抵消部分發言不流暢的困窘，並且從中可以確定，我們的聰明才智絕對不在其他同學之下。此外，哈佛是相對沒有顯性種族歧視的地方，且學術資源的豐沛眾人皆知，所以到頭來學生自身的努力還是最重要的。這裡介紹一下過渡期的常民理論(lay theory)，意思是低社經地位或弱勢族群的學生(如我T_T)，本來就容易遭受學習困難而中途放棄，在適應新的教學環境時，若能有一些支持性的措施，比如由曾經歷同樣處境的學生來說明可能面臨到的一些艱困之處，讓新進學生不會輕易解釋成自己不能勝任或不適合，進而在學業上有較好的表現。不瞞各位，系所本身並沒有太多這類的措施，我反而是從同學身上得到很多支持，最喜歡的還是課後幾個朋友相約吃吃喝喝、畫畫紓壓，偶而來個團體出遊或到家開趴，在情緒比較低迷憂鬱的階段有被及時拉到一把，事後回想對這些朋友除了感謝、還是感謝。

說起來這些課程都像是為研究打基本功，並沒有太多絢麗的花招，但使起來卻是拳拳到肉。經過這幾個月學識的積累，期末同學在報告論文計畫時都更有洞見。我個人的計畫是在哈佛跟台大進行跨文化比較，分析醫學生在早期臨床接觸時自主學習上的差異，進而提出改進學習經驗與環境支持的做法。所上同學的研究更是五花八門，主題含括手術室病人安全措施教育與品質改進策略、檢核表單對急診教育與病人照護的成效評估、跨國遠距糖尿病教學對臨床指標(如HbA1c)的影響、培訓住院醫師從事OSCE的學習成效分析、精神科住院醫師面對病人自殺的支持系統建構、虛擬跟擴增實境在解剖教學上的應用、提升對國際難民同理心的醫病關係課程開發，與以提升一線照護技能為目的，開發線上多媒體的外科教學以及進行翻轉教室的皮膚科教學。縱使一切是要花費相當的時間金錢心力才能換來，但能在哈佛這塊充滿養分的環境生根茁壯，與這些對醫學教育充滿熱忱的同儕一起奮鬥，想想又多了幾分往前邁步的勇氣。