家醫科醫師劉子弘-哈佛醫學教育的思想激盪

2017/02/14 我們知道，「六分鐘護一生」的子宮頸抹片篩檢可大幅降低子宮頸癌的發生率與死亡率。台灣自1995年開始，由全民健保給付30歲以上婦女每年一次免費抹片檢查，推動20多年來，子宮頸癌死亡率減少了一半以上。然而，每年的抹片參與率仍然偏低，約為三成，即使是三年抹片參與率，也只有五成左右。大家可能會好奇為何願意接受篩檢的人有限？臨床上，我們常遭遇到婦女因尷尬、怕痛或疾病認知不足等，長期未做抹片，等到有症狀時才發現已是後期子宮頸癌。因此，了解病人為何拒絕或逃避接受抹片檢查，是推廣篩檢的重要課題。 不少女性民眾走進癌症篩檢中心，聽到有子宮頸抹片檢查，第一時間是面有難色，一旁的癌篩專員見狀會即刻補充說：「我們現場有醫師，馬上可以幫妳檢查。」然而，無論是否為初次篩檢的民眾，第二個問題通常是：「會不會很痛啊？」癌篩專員答說：「不會啦！我們這邊的醫師做抹片都很溫柔。」另一個關鍵的問題則是牽涉到檢查醫師的性別，若聽到是男醫師，民眾常常是悍然拒絕，專員好說歹說，才勉強同意讓男醫師檢查，真的不行，也只能安排到有女醫師的時段再來。有時民眾聽完說明仍有幾分猶疑，專員只好祭出小禮品，好比洗碗精或手提袋這類生活小物，民眾才比較願意登記進行抹片篩檢。 你以為這樣說服完民眾就成功了嗎？真正的困難，往往是發生在上檢查台後。初次篩檢的個案，櫃台人員的標準流程會詢問有沒有發生過性行為，上了檢查台，醫師還是得再詢問一次，避免衍伸後續糾紛。 對首次篩檢的女性，第一次抹片的舒適度關乎往後配合檢查的程度，意思是，如果醫師做抹片時造成明顯的疼痛不適，往後要勸說這些婦女再回來做檢查，就是難上加難了。醫師在每次執行檢查前，須向民眾清楚說明檢查流程，教導深呼吸等放鬆技巧，並表示在過程中若有任何不適，隨時可以停下來再做調整，以追求零負擔的抹片。最理想的抹片診療室，應該是保有高度隱私，舒適溫馨且讓人放鬆的環境，具有方便更衣、置放物品的空間，甚至伴著香氛跟輕音樂也不為過。 實際上，為求推廣子宮頸抹片的施作，尤其是在湧入大量篩檢人次的時段，要追求前述的檢查品質相對困難。甚至在一些空間狹小的社區巡迴車上，民眾可能得在悶熱而空調不良、檢查台上伸展不易的情況，以尷尬彆扭的姿勢完成檢查。縱然醫師採檢技術一流，這樣的空間安排，對初次受檢的民眾來說心理負擔還是大了些。 即便我們做了最充足的準備工作，

2016/04/22 台灣不健全的急診轉診制度實在令人啼笑皆非！ 想當初我在新營醫院服役時，要轉院到更高層級的醫院都是打電話到各醫院詢問床位，謙卑、謙卑、再謙卑，好不容易確定有床位可轉，趕緊備齊所有病歷資料、檢查數據跟影像光碟給患者，然後人要送去時，再找醫師口頭交班患者整體情況跟轉診需求。 但最近在台大神社急診擔任看門小咖，看到的完全不是這麼一回事，我覺得一部分患者轉院，明顯已經有惡性化 (癌化) 的表現了，為求學術上定義方便，以下特別列出「轉院癌」的四個分期。 第一期 (侷限癌，自己的檢查自己看)： 病人家屬很清楚轉院需求，也帶來了轉診相關資料，但轉診院所醫師給了一個莫名其妙的處置建議，讓家屬魂牽夢縈都覺得沒做那個檢查就是對不起患者。 明明該檢查就跟病情沒什麼關係，多次解釋但家屬從頭到尾都狀況外，「一直纏、一直纏、一直纏」著你問些重複而毫無重點的問題，反而拖延了處置病患的時間。 第二期 (擴大癌，沒事要求東要求西)： 一開始病情尚未明瞭，甚或初步評估不需要住院，家屬就開始吆喝要找某某教授來看、要趕緊給病人安排單人高級病床，說自己是 VIP，認識某某大咖，什麼藥都要問有沒有自費更好的。這類家屬常常只聽得見自己想聽的話，一直曲解醫師的病情解釋，病人沒病都可以聽成有病，有生命危險卻理解成等一下就要出院了。 第三期 (發散癌，病歷資料都給你了)： 一群家屬推著患者進門，就是手上抱了一疊資料跟好幾張光碟片給你，帶著似笑非笑的表情說要轉院來台大，通常此類家屬病識感不會太差，但問患者病情要嘛「寶寶心裡苦，但寶寶不說」，叫你看紙本就知道了，彷彿要給你考試；不然就是你一言、我一句，指使你先看什麼數據再看什麼影像，「搞得我好亂啊！」。在你好不容易整理出初步輪廓後，冷不防地給你補一刀說：其實病人有某個重大疾病，最近還因為嚴重的病情住院治療過。 第四期 (多重轉移癌，轉院轉得毫無頭緒)： 通常是病情相對複雜、確實有生命危險的患者，一來診家屬就說病人先在某某醫院治療無效，自動出院到另外一家醫院，狀況稍微不穩定，又跑來醫學中心期待能治好。然而來診時病人什麼紙本光碟資料「完全都沒帶」，說來台大神社做治療就會好，詢問病人有什麼症狀、懷疑什麼診斷、做過什麼檢查跟治療，「一概不清楚」，雙手一攤就輕浮的說，反正你會看就幫忙看看。 然後我今天一口氣