家醫科醫師劉子弘-哈佛醫學教育的思想激盪

淺談工時規範對住院醫師學習的影響 文 / 劉子弘醫師 台灣私立醫院的住院醫師將於本年度 9 月納入勞基法，在勞動權上獲得進一步的保障，除了病人安全是否受到影響，更多人關心的是：住院醫師的學習是否受到限制？在回答這個問題之前，我們先檢視一下歐美等國的工時規範：北歐國家的醫師工時可以低到每週 40 小時以下，且不影響醫療工作跟住院醫師的教育訓練；英國則是規範每週工時 48 小時；美、加、澳洲等國則是設定每週工時 80 小時。 [1] 因此，我們可以知道，工時規範跟國家對勞動權的追求、醫療體系人力的規劃很有關聯。各國尚沒有放諸四海皆準的、既安全又合理的醫師工時規範。台灣想要追隨美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 的腳步，將住院醫師工時設定在每四週不超過 320 小時、值班不超過28(每班 25，可延長3) 小時、輪班不超過16(每班 13，可延長3) 小時，在某些國家的標準來看，我們的醫師工時新制仍然是超時工作、有安全疑慮的狀態。同時，我們無法因為北歐國家醫師工時較短，就推論其醫學教育的水準不如台灣。由此可知，工時規範是一個折衷的產物，與勞動權益、病人安全、教育訓練有所關聯，但絕對不是單一的指標。 以往我們看待工時對醫學教育的影響有著許多假設，但這些假設不盡然正確。試想您在醫院病房，看到了兩位年輕的住院醫師，一位總是準時下班、一位常常晚了幾個小時才離開護理站，你會怎麼評價呢？有人可能質疑準時下班的那位是不是沒有很在意病人，時間到了就想閃人。對於延遲下班的醫師，反而覺得他很用心。因為明明可以走了，他卻還要留下來持續照顧病人。換個角度想，能夠準時下班的醫師也許做事很有效率，班內就把病人照護得很妥當，時間管理做得好，同時懂得照顧自己。若是常常延遲下班，可能反映了該位醫師還不太能勝任臨床工作或是容易分心，長期下來可能讓自己職業倦怠、燈枯油竭。以上所描述的，正是在醫師工時規範的浪潮下，我們會經驗到的典範轉移(paradigm shift)。我們以往描述醫師專業素養，個人若能早到晚退、勇於承擔負責，會獲得正面的評價；現在，新的專業素養隨著工時規範演進，重視團隊合作、共同承擔責任變成新的正面寫照。 [2] 如果兩種典範 (parad

兩年前，我搭上飛機前往波士頓的那一刻，心中忐忑不安的程度跟急救心跳停止病人時不相上下。當時的我，英語不甚流利，只是抱著一顆想要看看外面世界的心，天真到近乎愚痴地暫停當時在台灣的臨床工作、選擇出國。當看到哈佛研究所的同學名單，有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師，甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計畫主持人、世界最好兒童醫院的科部主任，我簡直是嚇壞了，深怕自己跟不上大家的學識程度。 果不其然，開學後我經歷了一段不算短的陣痛期，最常苦惱的是討論課時怎麼樣完全聽懂這些英語母語者的思路、怎麼樣跟富有經驗的大家搭上話，因為稍一不留意，我就會成為沒有能力發言、某種程度上被孤立的亞洲學員。這樣努力掙扎了兩年之後，我開始意識到自己的成長，在哈佛的同儕會向我請教研究方法，我也有能力指導學生研究主題、幫忙牽線合作團隊。畢業之際，這些哈佛的夥伴跟我除了依依不捨，談的更多是我們未來怎麼樣進行跨國合作，在特定的教育研究主題如何一起努力。這一切的改變，是我始料未及的。 我覺察到自我改變的驅力，有很大一部分是想讓更多人瞭解台灣的好，同時有一部分是體認到台灣仍有許多不足的地方，需要持續向各國學習。每當我參與國際研討會，跟他國學者談到台灣，我注意到時至今日，仍有不少人不清楚台灣在哪、有什麼特色的。少數知道台灣、跟台灣有些淵源的學者，都是基於先前赴海外發展的前輩或身處台灣但積極開展國際交流的師長的努力。然而這些連結，是零星鬆散、缺乏組織的。也許在某個國際學術場合連續幾屆沒有台灣人參與，大家就會淡忘有台灣這樣可以在醫療領域提供貢獻的國度。 我常跟來自世界各大洲的哈佛同學討論他們的醫療體系，即便不用刻意比較，大家都意會到台灣是個有著豐沛醫療資源、科技應用的強國，也常會想進一步了解我們在各項議題的努力，包括健保體系的效率、醫事人力的壓榨、醫學教育的改革以及國際公衛的參與。道理很簡單，因為這是每個國家都會面臨的問題。台灣在有限人力及資源的情況下，還可以在幾個領域做得相當出色，有讓各國借鏡的地方。我們缺的是行銷策略跟通路布局，把台灣的好讓世界看到。我必須坦白說：這一塊我們真的做得不夠。 如果考量到中國政府的打壓，台灣的生存空間就更小了。我自己也遇到幾次參與學術活動時國籍遭任意更改的狀況，向主辦單位提出抗議時而有效、時而枉然。我很確定的是，如果不抗議、不爭取自身的權益，世界各國很輕易的把有著